《蘇州市社會(huì )基本醫療保險管理辦法》之職工基本保險40問(wèn)
重大消息：
《蘇州市社會(huì )基本醫療保險管理辦法》
將從10月1日實(shí)施啦！
疑問(wèn)：
蘇州不是有醫保管理辦法嗎？
其實(shí)是這樣的
↓↓↓
我們現在實(shí)行的《蘇州市社會(huì )基本醫療保險管理辦法》是2007年頒布的，2015年11月市人社局啟動(dòng)對《辦法》的修訂起草工作，經(jīng)市政府第56次常務(wù)會(huì )議討論通過(guò)，于2016年8月16日市政府第138號令正式公布。
也就是說(shuō)，這是新修訂版。
醫療保險，與你我息息相關(guān)！醫療保險管理辦法，那對我們的生活可是非常重要滴！
那么問(wèn)題又來(lái)了，這次的《辦法》都有哪些具體內容呢？今天，小編帶來(lái)了蘇州人社發(fā)布的最權威解讀！
不過(guò)啊，蘇州市社會(huì )基本醫療保險可是包含了
職工基本醫療保險、
城鄉居民基本醫療保險、
補充醫療保險
以及社會(huì )醫療救助等多個(gè)部分。
咱們今天就來(lái)解讀一下與廣大職場(chǎng)人士密切相關(guān)的——職工基本醫療保險！內容不少，干貨多多，咱們一起往下看↓↓↓
1、職工基本醫療保險的參保范圍有哪些？答：
（一）職工；（二）在本市領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)在領(lǐng)失業(yè)金人員）；（三）在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員以及香港、澳門(mén)、***地區人員；（四）一級至六級殘疾軍人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)殘疾軍人）。
無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員和其他本市戶(hù)籍的靈活就業(yè)人員，以及其他符合規定的人員可以參加職工基本醫療保險。
2、職工基本醫療保險基金包括哪幾類(lèi)基金？答：職工基本醫療保險基金包括基本醫療保險基金（分為個(gè)人賬戶(hù)和基本醫療保險統籌基金）、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會(huì )共濟基金。
3、基本醫療保險費的繳納標準是什么？答：基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同繳納。用人單位的繳費標準按照有關(guān)規定執行在職職工按本人繳費工資的2%繳納。靈活就業(yè)人員的繳費基數按照有關(guān)規定執行，繳費比例為單位和在職職工繳費比例之和。殘疾軍人參加職工基本醫療保險個(gè)人不繳費，由管理單位按定額標準于每年年初一次性繳納。
4、地方補充醫療保險費的繳納標準是什么？答：地方補充醫療保險費由用人單位繳費、靈活就業(yè)人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，財政全額撥款的機關(guān)事業(yè)單位不繳納；靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照靈活就業(yè)人員基本醫療保險繳費基數的1%按月繳納；社會(huì )保險經(jīng)辦機構從基本醫療保險費中劃出全部職工工資總額的0.5%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會(huì )保險統籌地區本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專(zhuān)戶(hù)。
5、大額醫療費用社會(huì )共濟基金的繳納標準是什么？答：大額醫療費用社會(huì )共濟基金由在職職工和靈活就業(yè)人員按每人每月5元的標準繳納；退休人員個(gè)人不繳納，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構按每人每年60元的標準從職工基本醫療保險統籌基金中劃轉。
6、在領(lǐng)失業(yè)金人員如何繳納職工基本醫療保險費？答：在領(lǐng)失業(yè)金人員應當繳納的基本醫療保險費、地方補充醫療保險費、大額醫療費用社會(huì )共濟基金，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構從失業(yè)保險基金中按月劃轉，個(gè)人不繳納。
7、用人單位繳納醫療保險費的列支渠道是怎樣的？答：用人單位繳納醫療保險費的列支渠道為：企業(yè)從成本中列支，行政機關(guān)和由財政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門(mén)預算，其他事業(yè)單位和社會(huì )團體按原資金渠道解決。
8、基本醫療保險基金分為哪兩個(gè)部分？答：基本醫療保險基金分為個(gè)人賬戶(hù)和基本醫療保險統籌基金。
9、在職職工的個(gè)人賬戶(hù)計入標準是什么？答：在職職工個(gè)人賬戶(hù)按本人繳費工資總額的一定比例計入。其中：不滿(mǎn)45周歲的職工按本人繳費工資總額的3%計入，45周歲以上的職工按本人繳費工資總額的4%計入。在職職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費全部計入個(gè)人賬戶(hù)，其余部分從用人單位繳納的基本醫療保險費中計入。
答：退休人員個(gè)人賬戶(hù)按年齡段定額計入。企業(yè)退休的勞動(dòng)模范個(gè)人賬戶(hù)在定額標準上另行增加，2016年具體標準是70周歲以下1200元/人·年，70周歲以上（含70周歲）1400元/人·年，建國前參加革命工作的老工人1650元/人·年。
11、殘疾軍人的個(gè)人賬戶(hù)計入標準是什么？答：殘疾軍人個(gè)人賬戶(hù)按定額計入，2016年具體標準是1750元/人·年。
12、個(gè)人賬戶(hù)金額是怎樣劃轉和結算的？答：社會(huì )保險經(jīng)辦機構于每一結算年度初為參保職工預先計入本結算年度個(gè)人賬戶(hù)金額（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人賬戶(hù)當年預劃金額），并于結算年度末對個(gè)人賬戶(hù)當年預劃金額按結算年度內實(shí)際繳費和使用情況進(jìn)行清算，個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結余金額按規定計息后，結轉至下一結算年度使用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人賬戶(hù)往年結余）。個(gè)人賬戶(hù)當年預劃金額在結算年度內不作調整，參保職工跨統籌地區轉入的醫保個(gè)人賬戶(hù)金額，在年末清算時(shí)予以結轉使用。
13、個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍有哪些？答：
⑴ 個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付符合規定的門(mén)診醫療費用。個(gè)人賬戶(hù)往年結余既可以用于支付符合規定的門(mén)診費用，也可以用于支付住院醫療費用中的自負部分。答：已辦理長(cháng)期居住外地醫療手續、養老金實(shí)行異地社會(huì )化發(fā)放且未申請異地就醫結算登記和門(mén)診特定項目的退休人員，經(jīng)社會(huì )保險經(jīng)辦機構核準，通過(guò)養老金社會(huì )化發(fā)放渠道，于每年4月一次性發(fā)放其個(gè)人賬戶(hù)當年預劃金額和個(gè)人賬戶(hù)往年結余。
15、用人單位繳納的基本醫療保險費是怎樣記賬和使用的？答：用人單位繳納的基本醫療保險費除計入個(gè)人賬戶(hù)以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金統籌使用�；踞t療保險統籌基金用于支付參保職工符合規定的住院和門(mén)診特定項目的醫療費用，以及特殊藥品、一般診療費、殘疾人康復等費用。
16、參保職工在個(gè)人賬戶(hù)用完后發(fā)生的門(mén)診醫療費用怎么結付？答：繳納地方補充醫療保險費的用人單位參保職工發(fā)生的符合規定的門(mén)診醫療費用由個(gè)人賬戶(hù)支付，每一結算年度個(gè)人賬戶(hù)用完后發(fā)生的門(mén)診醫療費用，在職職工累計自負600元后在3800元以?xún)扔傻胤窖a充醫療保險統籌基金按60%的比例結付，退休人員累計自負400元后在4500元以?xún)扔傻胤窖a充醫療保險統籌基金70%的比例結付。
參保職工在基層醫療機構（包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心、社區衛生服務(wù)站、門(mén)診部、診所、衛生所等）就醫的，在職職工地方補充醫療保險統籌基金結付比例提高至80%，退休人員地方補充醫療保險統籌基金結付比例提高至90%。參保人員在B級以上定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥方能享受地方補充醫療保險待遇，符合條件自動(dòng)享受，無(wú)需另外申請。
17、門(mén)診特定項目包含哪些？答：門(mén)診特定項目包括：在門(mén)診治療的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重性精神�。ň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執性精神病、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等）、老年性白內障在門(mén)診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)、家庭病床、再生障礙性貧血以及血友病等。
18、參保職工門(mén)診特定項目待遇是怎樣的？答：尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療治療期的藥品及治療費用與住院費用累計在40000元以?xún)鹊牟糠职?0%的比例結付；超過(guò)40000元至200000元以?xún)鹊牟糠职?5%的比例結付。參保職工在惡性腫瘤康復期使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片的費用，在8000元限額內按90%的比例結付。再生障礙性貧血使用專(zhuān)科藥品的費用，在8000元限額內按90%的比例結付。
答：用人單位和在職職工的醫療保險費由社會(huì )保險費征收機構按月征繳，在職職工個(gè)人繳納的醫療保險費由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員的醫療保險費由社會(huì )保險經(jīng)辦機構委托銀行按月征繳。
32、在暫停享受醫療保險待遇期間，參保人員發(fā)生的醫療費用怎么承擔？答：在暫停享受醫療保險待遇期間，參保人員發(fā)生的醫療費用按下列方式承擔：（三）社會(huì )保險行政部門(mén)規定的其他情形。
參保人員發(fā)生的上述醫療費用，列入辦理報銷(xiāo)結付手續的年度累計。
39、零星報銷(xiāo)有時(shí)間限制嗎？答：報銷(xiāo)手續應當在醫療費用發(fā)生時(shí)的結算年度內辦理，需要跨年度報銷(xiāo)的，可延長(cháng)至下一結算年度末，相關(guān)費用列入辦理報銷(xiāo)結付手續的年度累計。40、什么是參保人員進(jìn)行就醫管理制度？答：社會(huì )保險行政部門(mén)建立參保人員就醫管理制度。社會(huì )保險經(jīng)辦機構對參保人員日就醫次數及其發(fā)生的醫療保險費用進(jìn)行實(shí)時(shí)監測，發(fā)現異�；蛘叱鲆幎ǚ秶�，應當給予參保人員書(shū)面告知。告知后發(fā)生的醫療保險費用仍處于異�；虺鲆幎ǚ秶�，社會(huì )保險經(jīng)辦機構可以按規定改變醫療保險費用結算方式。
社會(huì )保險經(jīng)辦機構采取改變醫療保險費用結算方式措施的，應當通知參保人員，并對其就醫情況及時(shí)進(jìn)行審核。經(jīng)審核未發(fā)現有違反醫療保險規定行為的，應當恢復即時(shí)結算。
